Dynamiczny Gwóźdź Śródszpikowy
/ Manual /
Wprowadzenie
– planowanie przedoperacyjne
Technika operacyjna
– ułożenie pacjenta
– cięcie skórne,
– preparowanie tkanek miękkich,
– lokalizacja miejsca wprowadzenia gwoździa pod RTG/TV,
– rozwiercenie wejścia do kanału kości udowej, włożenie sądy,
– lokalizacja miejsca osteotomii pod kontrolą RTG/TV,
– nacięcie skóry, przecięcie pasma biodrowo-piszczelowego,
– preparowanie tkanek miękkich do miejsca osteotomii,
– dekompresja kanału szpikowego przez nawiercenie otworów w warstwie korowej,
– rozwiercanie kanału śródszpikowego do zaplanowanej średnicy,
– montaż gwoździa śródszpikowego dynamicznego / zdjęcia /,
– wprowadzenie gwoździa do kanału szpikowego nad miejsce osteotomii pod kontrolą RTG/TV,
– wykonanie osteotomii kości udowej pod kontrolą RTG/TV,
– wprowadzenie gwoździa do odłamu dystalnego pod kontrolą RTG/TV,
– wykonanie zablokowania gwoździa w odłamie bliższym pod kontrolą RTG/TV,
– wykonanie zablokowania gwoździa w odłamie dalszym pod kontrolą RTG/TV,
– warstwowe zamknięcie ran pooperacyjnych,
– lokalizacja magnesu pod kontrolą RTG/TV,
– wydłużenie 1- 2 mm kości udowej pod kontrolą RTG/TV,
Miejsce wprowadzenia gwoździa, otworzenie kanału śródszpikowego
Nacięcie skóry powyżej szczytu kręgarza większego, proksymalnie i lekko do tylu 3 – 4 cm, zgodnie z kierunkiem mięśni pośladkowych, nacinamy powięź, preparujemy tkanki miękkie, lokalizując dół międzykętarzowy / gruszkowaty/ , który jest miejscem wprowadzenia gwoździa. / Ryc.1,2 Rysunek /
Pod kontrolą RTG TV przez dół gruszkowaty wprowadzamy do kanału śródszpikowego kierunkowy drut Kirschnera. Prawidłowość wprowadzenia druta kierunkowego kontrolujemy pod RTG/TV Ryc.1,2 RTG, rysunek /.
Preparujemy tkanki miękkie do kości, wprowadzamy tuleję w celu ochrony tkanek miękkich i rozwiercamy sztywnymwiertłem wejściowym o średnicy 15 mm do poziomu krętarza małego / / Ryc.3 RTG, rysunek / .
Wkładamy drut prowadzący z końcówką kulkową, używając uchwytu z prowadnicą, w kanał śródszpikowy kości udowej około 4.0 cm poniżej planowanym dystalnym końcem gwoździa / Ryc. 4 RTG, rysunek/.
Przy użyciu miarki wyznaczmy poziom osteotomii stosując ustalony schemat wyznaczania poziomu osteotomii / Ryc.4 / + rysunek pokazujący wyznaczanie poziomu osteotomii /.
Dekompresja kanału śródszpikowego dla gwoździa.
Wykonujemy 3 – 4 centymetrowe podłużne nacięcie na bocznej powierzchni uda na wysokości zaplanowanej osteotomii. Preparujemy przez tkankę podskórną do powięzi, nacinamy powięź poprzecznie, przecinając część włóknistą pasma biodrowo-piszczelowego. Wzdłuż włókien mięśnia obszernego bocznego dochodzimy do trzonu kości udowej. Nacinamy okostną, pod okostną wkładamy podważki, aby chronić tkanki miękkie przy nawiercaniu otworów. Wiercimy co najmniej jeden boczny i trzy przyśrodkowe otwory wiertłem 4.0 x 152 mm. Wykonując jeden otwór na wejściu i trzy otwory na wylot powyżej i poniżej. Możemy wykonać dodatkowe otwory, które ułatwią wykonanie osteotomii.
Znaczenie dekompresji kanału szpikowego: Rozwiercanie zamkniętej kości powoduje wysokie ciśnienie w kanale śródszpikowym, które może spowodować powikłania takie jak zatorowość tłuszczowa. Aby uniknąć tych potencjalnych powikłań, przed wykonaniem osteotomii kości udowej, należy wykonać wiele otworów dekompresyjnych na wysokości planowanej osteotomii. Nawiercone otwory zmniejszają ciśnienie szpiku kostnego w kanale szpikowym, podczas rozwiercania kanału dla gwoździa śródszpikowego. W czasie rozwiercania kanału śródszpikowego szpik kostny wydostaje się na zewnątrz przez wykonane otwory w trzonie kości udowej. Wydostający się na zewnątrz szpik kostny działa jak autogenny przeszczep, wypełniający przestrzeń osteotomii. Otwory w warstwie korowej kości udowej ułatwiają osteotomię. Przecinając warstwę korową między otworami z łatwością dokonujemy osteotomii, zapobiegając pęknięciom kości udowej w trakcie jej przecinania dłutem.
Montaż implantu do ramienia prowadnicy udowej.
Łączymy dynamiczny gwóźdź śródszpikowy do ramienia prowadnicy udowej, wkładając pręt blokujący przez otwór wydrążony w ramieniu prowadnicy, wyrównując strzałki na implancie i ramieniu prowadnicy.
Za pomocą pręta blokującego blokujemy ramię prowadnicy na bliższym końcu implantu i delikatnie dokręcamy. Nie dokręcać zbyt mocno drążka blokującego. Zastosowanie nadmiernej siły, może mieć wpływ na dokładność kierowania wierteł przez otwory proksymalne w prowadnicy i implancie. Wkładamy przez otwory w ramieniu prowadnicy tuleje redukujące średnicę otworów pod wiertło i sprawdzamy czy wiertło przechodzi swobodnie przez otwory bliższe implantu. Sprawdzanie czy wiertło / wpisać średnicę i długość wiertła / przechodzi prawidłowo i swobodnie przez tuleję do otworów w implancie jest bardzo ważnym elementem manualu. Po prawidłowym zamocowaniu gwoździa do zespołu ramienia prowadnicy, należy odłożyć konstrukcję na bok w sterylnym polu, aż będzie gotowa do wprowadzenia do kanału śródszpikowego / rysunki /
Rozwiercanie kanału śródszpikowego pod implant
Ponownie do kanału śródszpikowego wprowadzamy sondę z oliwką na końcu. Podłączamy szybkie połączenie do napędu i łączymy z rozwiertakami, rozpoczynając stopniowo rozwiercanie kanału śródszpikowego, zwiększając co 0.5 mm, aż do uzyskania rozwiertu kanału udowego o 2.0 mm większego od planowanej średnicy implantu. Przy wyjmowaniu rozwiertaka z kanału zabezpieczamy tkanki miękkie tuleją.
Osteotomia kości udowej
Po zakończeniu rozwiercania kanału śródszpikowego, wsuwamy implant z zespołem ramienia prowadnicy do kanału śródszpikowego, aż dystalny koniec gwoździa znajdzie się nad miejscem planowanej osteotomii, w którym znajdują się otwory dekompresyjne jamy szpikowej. Lokalizację dystalnej części gwoździa kontrolujemy RTG TV. Zabezpieczamy podważkami tkanki miękkie, osteotomem łączymy otwory przecinając poprzecznie trzon kości udowej / Ryc 6 RTG, rysunek /
Uwaga
Stosowanie osteotomów jest zawsze zalecane, ponieważ jest to niskoenergetyczna metoda przecięcia kości, która pomaga uniknąć przegrzaniu kości a w konsekwencji możliwości uszkodzenia termicznego.
W celu sprawdzenia że kość została przecięta, możemy włożyć dłuto między odłamy i sprawdzić pod kontrolą RTG/TV czy kość została przecięta
Po wykonaniu pełnej osteotomii, wykonując ręką delikatne ruchy skrętne za pośrednictwem ramienia prowadnicy, wsuwamy implant do dystalnej części kości udowej na zaplanowaną długość. Implant powinien łatwo wsunąć się w odpowiednie położenie. Przed wkręceniem śrub blokujących należy prawidłowo ustawić implant w kości udowej, pod kontrolą RTG TV / Ryc. RTG /
Uwaga
Jeśli końcówka gwoździa zatrzyma się na poziomie osteotomii lub segmentu dystalnego, przerwij wprowadzanie gwoździa, ustaw poprawnie odłamy i spróbuj ponownie. Nadmierna siła na gwóźdź może uszkodzić mechanizm wewnętrzny. W razie potrzeby rozważ rozwiercanie kanału o dodatkowe 0.5 mm do 1.0 mm.
Wprowadzenie proksymalnych śrub blokujących do implantu
Przed wykonaniem kolejnych czynności upewnić się, że zespół ramienia prowadnicy nie poluzował się. Umieść wiertło w tulei prowadzącej która przechodzi przez ramię prowadzące, aby potwierdzić właściwy kierunek i miejsce nacięcia skóry. Wykonać małe nacięcie, przez które wkładamy tulejkę prowadząca, opierając jej dystalny koniec na kości. Wsunąć wiertło / wymiary wiertła / do tuleji prowadzącej i przewiercić obie warstwy korowe, przechodząc przez otwory w bliższej części implantu.. Ten etap operacji wykonujemy pod kontrolą RTG TV.
Wybieramy odpowiednią długość śruby, odczytując kalibrację na wiertle 5.0 x 355 mm. Śruby blokujące 5.0 mm są dostępne w odstępach co 5 mm od długości 20-75 mm. Długość śruby możemy także odczytać na miarce, której koniec wprowadzamy do kanału, zakotwiczamy na drugiej korówce i odczytujemy na miarce długość śruby. Wkładamy pręt do przechwytywania śrub przez kaniulowany śrubokręt. Ręcznie dokręć pręt do przechwytywania śrub do wybranej śruby blokującej o średnicy 5.0 mm. Wyjmujemy wiertło, wewnętrzną tuleję i wkładamy do kaniuli śrubę, przechodzimy przez obie warstwy korowe i blokujemy. Pręt do przechwytywania śrub odkręcamy, wyjmujemy i dokręcamy śrubę. W ten sam sposób wkręcamy śrubę drugą blokując implant w części bliższej. Prawidłowość wprowadzenia śrub, kontrolujemy pod RTG/TV.
Dystalne blokowanie gwoździa
W zależności od tego, która śruba blokująca ma zostać wkręcona, ustaw ramię C w Pozycji A/P lub osiowej, tak aby zobaczyć idealne koło / okrąg / w miejscu wprowadzenia śruby. Aby uzyskać idealną technikę w środek tego okręgu celujemy drut Kirschnera pod kontrolą RTG/TV / Ryc 7 RTG, rysunek /
W tym miejscu wykonujemy małe nacięcie skóry, kaniulowane wiertło nakładamy na drut Kirschnera i rozwiercamy po drucie obie warstwy korowe, aby utworzyć otwór prowadzący dla dystalnej śruby blokującej.
wybieramy długość pierwszej dystalnej śruby blokującej, odczytując pomiar skalibrowanego wiertła. Można również użyć Miarki. Włóż pręt do przechwytywania śrub przez kaniulowany śrubokręt. Ręcznie dokręć pręt do przechwytywania śrub do wybranej śruby blokującej. Włóż śrubę blokującą o odpowiedniej długości przez warstwę korową i gwóźdź. Wykręć pręt do przechwytywania śrub i dokręcić ostatecznie śrubę blokującą za pomocą śrubokręta z łbem sześciokątnym 3.5 mm. Tę czynność powtarzamy przy pozostałych dystalnych śrubach blokujących / Ryc. 8,9, rysunek /
Wydłużenie dynamicznego gwoździa śródszpikowego po operacji.
Ocena końcowa prawidłowości wprowadzenia implantu pod kontrolą RTG/ TV. Lokalizujemy magnes w implancie. Upewniamy się, że ramię C jest prostopadłe do implantu, aby pokazać prawidłowe położenie magnesu centralnego. Za pomocą chirurgicznego markera skóry zaznaczamy linię poprzeczną na skórze pacjenta bezpośrednio nad miejscem, w którym znajduje się środek magnesu. Po operacji dajemy pacjentowi marker chirurgiczny, aby odświeżyć linię w miarę jej zaniku. Należy zachować ostrożność, ponieważ magnesy w wzbudzaczu przyciągają metalowe przedmioty, w tym narzędzia chirurgiczne (przed użyciem wzbudzacza należy zapoznać się z instrukcją obsługi w celu uzyskania pełnej informacji obsługi urządzenia). Umieszczamy wzbudzacz w sterylnym worku i umieszczamy go bezpośrednio nad poprzecznym oznaczeniem na skórze. Upewniamy się, że wzbudzacz jest prawidłowo ustawiony na kości udowej pacjenta, a kierunek działania ustawiony na wydłużanie implantu. Włączamy wzbudzacz, aby wydłużyć implant o 1.0–2.0 mm, w celu sprawdzenia prawidłowego działania układu podczas wydłużania. Po weryfikacji działania na podstawie wizualizacji przy użyciu aparatu RTG/TV, potwierdzamy, że nastąpiło wydłużenie mechanizmu, porównując obraz przed wydłużeniem z obrazem po wydłużeniu / Ryc. 10, 11 RTG /.
